maandag 16 april 2018, 15:42 uur

Hoge werkdruk en gebrek aan leiderschap leidden tot IVF-blunder in UMC

Foto: ANP

Geschreven door redactie

UTRECHT - Onvoldoende risicobewustheid, hoge werkdruk, gebrek aan leiderschap en een cultuur met veel autonomie en privileges voor medewerkers. Die combinatie kon leiden tot de blunder in het IVF-laboratorium van het UMC Utrecht eind 2016. Dat stelt de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) in haar onderzoek naar de kwestie.

"Vanwege de werkdruk gingen medewerkers op zoek naar snellere werkwijzen zonder dat deze werden getoetst. De bij dit incident betrokken analist probeerde sneller te werken door de pipetten te gebruiken zonder het risico te onderkennen", schrijft de inspectie in haar rapport.

VERBETERINGEN

De onderzoekers adviseerden de raad van bestuur van het ziekenhuis verbetermaatregelen te nemen op de vier basisoorzaken die uit de analyse naar voren waren gekomen. Inmiddels heeft het UMC Utrecht de kans op nieuwe fouten in het ivf-laboratorium verkleind, concludeert de IGJ.

Eind 2016 maakte het UMC Utrecht bekend dat bij 26 paren mogelijk eicellen waren bevrucht met het zaad van de verkeerde man. Als gevolg van een menselijke fout met een pipet was sperma van eerdere behandelingen mogelijk terechtgekomen in de eicel van volgende behandelingen in het lab.

ONRUST

Het leidde tot grote onrust onder pati�nten. Vooralsnog werden echter geen verkeerde bevruchtingen vastgesteld.

DE RISICOGROEP

Het ziekenhuis heeft met alle paren uit de risicogroep gesproken. Bij de paren waar een kind was geboren of de vrouw zwanger was, is (voor zover zij dat wensten) een vaderschapstest uitgevoerd. Er is geen DNA aangetoond dat niet paste bij de wensvader.

ETHISCH DILEMMA

"Met betrekking tot de ingevroren embryo's kwamen ethische dilemma's naar voren", aldus de IGJ. "Voor een vaderschapstest bij cryo-embryo's bestaat geen wetenschappelijk ge�valueerde methode; deze test moet derhalve ontwikkeld worden in een daarvoor ge�quipeerd centrum in Nederland of in het buitenland. De procedure zal volgens deskundigen die het ziekenhuis raadpleegde waarschijnlijk leiden tot verlies van een aantal embryo's of een verminderde kans op een doorgaande zwangerschap."

MOREEL BERAAD

Daarnaast speelt dat niet alle ouders het, vanuit hun levensovertuiging, eens zijn met het vernietigen van de embryo's of met een test. Indien het embryo echter ontstaan is met het zaad van een onbedoelde donor, zou deze donor daar ook zeggenschap over moeten hebben. Het ziekenhuis heeft een multidisciplinair Moreel Beraad georganiseerd om alle aspecten af te wegen. Een van de conclusies was dat het ziekenhuis, vanuit het oogpunt van goed hulpverlenerschap, niet-geteste cryo-embryo's niet terug zal plaatsen.

VADERSCHAPSONDERZOEK

Het ziekenhuis heeft de 22 paren uit de risicogroep de keuze voorgelegd een nieuwe behandeling te starten of de cryo-embryo's te laten testen. Het merendeel van de paren heeft daarop besloten de embryo's te laten vernietigen of ongebruikt te willen bewaren. Enkele paren wil een vaderschapsonderzoek van de cryo-embryo's. Het ziekenhuis heeft hiertoe een opdracht gegeven aan een laboratorium in Oxford dat al expertise had op dit gebied.

ONDERZOEK

Het IVF-incident vond plaats toen het UMC al onder verscherpt toezicht van de inspectie stond. De IGJ heeft de gebeurtenissen ook zelf onderzocht door onaangekondigde en aangekondigde bezoeken en gesprekken met betrokkenen, waaronder pati�nten en medewerkers.

CULTUUR

In het onderzoek kwam problematiek rond leiderschap en cultuur als een van de oorzaken naar voren. Personeel verkeerde in onzekerheid over een mogelijke reorganisatie en uitbesteding van diensten. Ook was de werkdruk te hoog, staat in het rapport. De laboratoriumleiding trok hierover meerdere malen vergeefs aan de bel bij afdelingsleiding.

GEEN LEIDING

Twee ervaren klinisch embryologen waren ontslagen en het hoofd van het laboratorium was langdurig ziek. Daardoor ontstond een "vacu�m in de leiding" en hebben de analisten het laboratorium draaiende gehouden. Er ontstond zo veel autonomie voor de medewerkers en dit leidde tot het gebruik van 'eigen handigheidjes'.

VEILIGHEID

In het IVF-lab stonden veiligheid en risicodenken minder op de voorgrond, blijkt het uit rapport. Medewerkers waren meer gericht op op het behalen van goede resultaten en op het voldoen aan de productievraag.

Leiderschap en cultuur waren ook een van de aandachtspunten tijdens het traject waarin het UMC onder verscherpt toezicht stond. Het Kets de Vries-instituut stelde eerder vast dat er sprake was van een angstcultuur in het UMC. Dit onderzoek werd gedaan na een reeks medische missers in het ziekenhuis, waarover het tv-programma Zembla uitgebreid heeft bericht.

PASSENDE MAATREGELEN

Het UMC heeft volgens de inspectie een groot aantal verbetermaatregelen opgesteld na het incident. In haar onderzoek heeft de IGJ nadrukkelijk oog gehad voor de impact van zowel het incident als de verbetermaatregelen op de medewerkers. De inspectie ziet nu dat het UMC de thema's leiderschap en cultuur inmiddels 'goed op het netvlies' heeft. "Hier heeft het ziekenhuis passend actie op ondernomen. De inspectie ziet dat het ziekenhuis de verbetermaatregelen met een groot gevoel voor urgentie heeft uitgevoerd. De inspectie blijft het UMC verder volgen."

Reageren op dit bericht? Mail naar nieuws@rtvutrecht.nl.