Hoge werkdruk en gebrek aan leiderschap leidden tot IVF-blunder in UMC

"Vanwege de werkdruk gingen medewerkers op zoek naar snellere werkwijzen zonder dat deze werden getoetst. De bij dit incident betrokken analist probeerde sneller te werken door de pipetten te gebruiken zonder het risico te onderkennen", schrijft de inspectie in haar rapport.
VERBETERINGEN
De onderzoekers adviseerden de raad van bestuur van het ziekenhuis verbetermaatregelen te nemen op de vier basisoorzaken die uit de analyse naar voren waren gekomen. Inmiddels heeft het UMC Utrecht de kans op nieuwe fouten in het ivf-laboratorium verkleind, concludeert de IGJ.Eind 2016 maakte het UMC Utrecht bekend dat bij 26 paren mogelijk eicellen waren bevrucht met het zaad van de verkeerde man. Als gevolg van een menselijke fout met een pipet was sperma van eerdere behandelingen mogelijk terechtgekomen in de eicel van volgende behandelingen in het lab.
ONRUST
Het leidde tot grote onrust onder patiënten. Vooralsnog werden echter geen verkeerde bevruchtingen vastgesteld.DE RISICOGROEP
Het ziekenhuis heeft met alle paren uit de risicogroep gesproken. Bij de paren waar een kind was geboren of de vrouw zwanger was, is (voor zover zij dat wensten) een vaderschapstest uitgevoerd. Er is geen DNA aangetoond dat niet paste bij de wensvader.ETHISCH DILEMMA
"Met betrekking tot de ingevroren embryo's kwamen ethische dilemma's naar voren", aldus de IGJ. "Voor een vaderschapstest bij cryo-embryo's bestaat geen wetenschappelijk geëvalueerde methode; deze test moet derhalve ontwikkeld worden in een daarvoor geëquipeerd centrum in Nederland of in het buitenland. De procedure zal volgens deskundigen die het ziekenhuis raadpleegde waarschijnlijk leiden tot verlies van een aantal embryo's of een verminderde kans op een doorgaande zwangerschap."MOREEL BERAAD
Daarnaast speelt dat niet alle ouders het, vanuit hun levensovertuiging, eens zijn met het vernietigen van de embryo's of met een test. Indien het embryo echter ontstaan is met het zaad van een onbedoelde donor, zou deze donor daar ook zeggenschap over moeten hebben. Het ziekenhuis heeft een multidisciplinair Moreel Beraad georganiseerd om alle aspecten af te wegen. Een van de conclusies was dat het ziekenhuis, vanuit het oogpunt van goed hulpverlenerschap, niet-geteste cryo-embryo's niet terug zal plaatsen.VADERSCHAPSONDERZOEK
Het ziekenhuis heeft de 22 paren uit de risicogroep de keuze voorgelegd een nieuwe behandeling te starten of de cryo-embryo's te laten testen. Het merendeel van de paren heeft daarop besloten de embryo's te laten vernietigen of ongebruikt te willen bewaren. Enkele paren wil een vaderschapsonderzoek van de cryo-embryo's. Het ziekenhuis heeft hiertoe een opdracht gegeven aan een laboratorium in Oxford dat al expertise had op dit gebied.ONDERZOEK
Het IVF-incident vond plaats toen het UMC al onder verscherpt toezicht van de inspectie stond. De IGJ heeft de gebeurtenissen ook zelf onderzocht door onaangekondigde en aangekondigde bezoeken en gesprekken met betrokkenen, waaronder patiënten en medewerkers.CULTUUR
In het onderzoek kwam problematiek rond leiderschap en cultuur als een van de oorzaken naar voren. Personeel verkeerde in onzekerheid over een mogelijke reorganisatie en uitbesteding van diensten. Ook was de werkdruk te hoog, staat in het rapport. De laboratoriumleiding trok hierover meerdere malen vergeefs aan de bel bij afdelingsleiding.GEEN LEIDING
Twee ervaren klinisch embryologen waren ontslagen en het hoofd van het laboratorium was langdurig ziek. Daardoor ontstond een "vacuüm in de leiding" en hebben de analisten het laboratorium draaiende gehouden. Er ontstond zo veel autonomie voor de medewerkers en dit leidde tot het gebruik van 'eigen handigheidjes'.VEILIGHEID
In het IVF-lab stonden veiligheid en risicodenken minder op de voorgrond, blijkt het uit rapport. Medewerkers waren meer gericht op op het behalen van goede resultaten en op het voldoen aan de productievraag.Leiderschap en cultuur waren ook een van de aandachtspunten tijdens het traject waarin het UMC onder verscherpt toezicht stond. Het Kets de Vries-instituut stelde eerder vast dat er sprake was van een angstcultuur in het UMC. Dit onderzoek werd gedaan na een reeks medische missers in het ziekenhuis, waarover het tv-programma Zembla uitgebreid heeft bericht.
PASSENDE MAATREGELEN
Het UMC heeft volgens de inspectie een groot aantal verbetermaatregelen opgesteld na het incident. In haar onderzoek heeft de IGJ nadrukkelijk oog gehad voor de impact van zowel het incident als de verbetermaatregelen op de medewerkers. De inspectie ziet nu dat het UMC de thema's leiderschap en cultuur inmiddels 'goed op het netvlies' heeft. "Hier heeft het ziekenhuis passend actie op ondernomen. De inspectie ziet dat het ziekenhuis de verbetermaatregelen met een groot gevoel voor urgentie heeft uitgevoerd. De inspectie blijft het UMC verder volgen."Reageren op dit bericht? Mail naar nieuws@rtvutrecht.nl.
Nieuwsoverzicht

Aantal verkeersdoden provincie omlaag, meer fietsongevallen
In het Utrechtse verkeer zijn het afgelopen jaar veertig dodelijke slachtoffers gevallen bij ve...

Burgemeester Van Zanen gaat strijd aan met ondermijnende criminaliteit
Burgemeester Jan van Zanen is blij met het rapport over de zogenaamde ondermijnende criminalite...

"Houd mariniers in Doorn, maar geef Vlissingen wel kazerne"
De Koninklijke Vereniging van Marineofficieren (KVMO) wil én én. Een kazerne in V...

Henk Westbroek en zijn hond gaan de strijd aan met de kilo's
Henk houdt te veel van kaas en een glaasje wijn en dat zie je aan hem. De Universiteit Utrecht ...

GroenLinks Utrecht wil Tweede Kamerlid Voortman als wethouder
Linda Voortman is kandidaat voor de derde wethouderspost van GroenLinks in Utrecht. Het huidige...

Tweede Kamer stemt in met Vijfheerenlanden: provincie Utrecht wordt groter
Een ruime meerderheid van de Tweede Kamer heeft ingestemd met de fusie van Vianen met de Zuid-H...

Handhavingsverslag 2017: 'Meer illegale bordelen in sociale huurwoningen'
Bij seksinrichtingen en mensenhandel heeft een verschuiving plaatsgevonden; illegale bordelen w...

Taakstraf voor mishandeling in Maarsbergen, geen bewijs voor doodsoorzaak
De 27-jarige Ernest K. uit Polen krijgt een taakstraf van 60 uur voor het mishandelen van zijn ...

Hilariteit om lantaarnpalen, maar gemeente kan het uitleggen
Het is een vreemd gezicht. Op de gerenoveerde Van Kempensingel in Woerden staan lantaarnpalen m...

"Bijzonder dat korpscommandant zich mengt in verhuisdiscussie"
Het is bijzonder dat Korpscommandant Mac Mootry zich inhoudelijk mengt in de verhuisdiscussie. ...

Universiteit gebruikt minder proefdieren, maar kan niet zonder
Een doorgezaagde schedel van een olifant, de achterpoot van een hond, hersenen van een paard. Z...

Grote busstaking bij regiovervoerders: morgen kort geding om dat te voorkomen
Zowel maandag 30 april als dinsdag 1 mei staken alle regionale vervoerders van het land. Er rij...

"Geldstromen uit onvrije golfstaten leiden tot radicalisering"
De geldstromen uit 'onvrije landen' naar Islamitische organisaties in Nederland worden aan band...

Eemnes presenteert eerste nieuwe college in provincie Utrecht
Eemnes is de eerste gemeente in de provincie Utrecht met een nieuw college van burgemeester en ...

De RTV Utrecht pluche-peiler: volop witte rook in de provincie
De kiezer heeft gesproken. In 25 gemeenten in de provincie Utrecht wordt gewerkt aan een nieuw ...

Duitse kunstenaar Demnig plaatst struikelstenen in Oog in Al
In Oog in Al zijn vanmiddag acht struikelstenen geplaatst. Dat zijn gedenktekens op de stoep vo...