UMC maakt nogmaals excuses voor fatale medische blunder na nieuw snoeihard rapport

Op aandringen van mevrouw Cullen zelf startten onafhankelijke onderzoekers in september 2018 dit Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie-onderzoek. Dat is een speciale analyse op oorzaken en omstandigheden bij incidenten in de zorg.

Cullen overleed in december vorig jaar, terwijl zij grote kans had gehad de kanker te overleven als een belangrijke uitslag niet twee jaar zoek was geweest. Vervolgens stapelde het ziekenhuis fout op fout. Excuses bleven lange tijd achterwege, er werd geen onderzoek ingesteld naar wat fout was gegaan en advocaten bepaalden wat er werd gecommuniceerd. Eind november 2015 kwamen excuses en smartengeld alsnog.

Volgens de SIRE-onderzoekers zijn er "verschillende opeenvolgende menselijke fouten" gemaakt. Uit het rapport komt bovendien voor het eerst naar voren dat al bij de eerste pathologie-uitslag een verkeerde diagnose is afgegeven.

Ook de communicatie en de organisatie van de zorg kwam tekort, concluderen zij. "Vastgesteld is dat in totaal zeven tekortkomingen in het functioneren van het zorgsysteem het voorkomen, danwel het tijdig corrigeren van de juiste diagnose in de weg hebben gestaan (...) Als de behandelaar de juiste diagnose had ontvangen, dan was de opvolging heel anders geweest."

De raad van bestuur laat vandaag in een reactie weten de conclusies en aanbevelingen uit het rapport "volledig te onderschrijven". De voorzitter van de raad van bestuur Margriet Schneider: "De aanvullende kennis die het onderzoek heeft opgeleverd, toont aan dat mevrouw Cullen gelijk had met haar aanhoudende vraag om dit onderzoek, een vraag waar wij eerder onvoldoende gehoor aan hebben gegeven. Wij willen hiervoor, hoewel te laat en helaas postuum, onze welgemeende excuses aanbieden."

Hoewel het ongebruikelijk is in verband met de privacy van patiënten, heeft de raad van bestuur ervoor gekozen om het SIRE-rapport openbaar te maken. "Wij menen hiermee recht te doen aan de nalatenschap van mevrouw Cullen. Ook vanuit de gedachte dat wij hier met een uitzonderingssituatie te maken hebben. De zaak heeft immers een bijzonder publiek karakter."

Het ziekenhuis organiseert jaarlijks de Adrienne Cullen-lezing, waar medische fouten worden besproken om hiervan te leren. Komende vrijdag wordt deze lezing weer in het UMC Utrecht gehouden.